Centre de Gestion des Alpes de Haute-Provence
Modèle d'arrêté
Arrêté de mise en congés sans traitement
(prolongation au-delà de 3 mois)
Pour accident du travail ou pour maladie professionnelle
(fonctionnaires IRCANTEC ≤ 28 heures)
de (M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom, grade)
Le Maire (ou Président) de la collectivité
•	Vu la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée, portant droits et obligations des fonctionnaires,
•	Vu la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 modifiée, portant dispositions statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale,
•	Vu le décret n° 91-298 du 20 mars 1991 portant dispositions statutaires applicables aux fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps non complet,
•	Vu le Code de la Sécurité Sociale,
•	Vu le certificat médical en date du (date) constatant l'accident de travail survenu le (date) ou la maladie professionnelle constatée le (date), à (M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom),
•	Considérant que l’accident (ou la maladie professionnelle) a été reconnu(e) imputable au service par le médecin-conseil de la Sécurité Sociale,
•	Considérant que (M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom) a bénéficié d’un congé pour accident de travail (ou maladie professionnelle) d’une durée de 3 mois,
A R R E T E 
ARTICLE 1 :	(M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom, grade) détenant le grade de ou l'emploi de .............................. est placé(e) en congé sans traitement pour accident du travail ou maladie professionnelle à compter du (date) ou du (date) au (date) inclus.
ARTICLE 2 :	Pendant la durée du congé, (M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom) percevra les indemnités journalières versées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et le remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par l’accident de travail (ou la maladie professionnelle) seront pris en charge par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
ARTICLE 3 :	Le Maire (ou le Président) est chargé de l’exécution du présent arrêté qui sera notifié à l’intéressé(e).
ARTICLE 4 :	Le Maire (ou le Président) certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte et informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours contentieux devant le Tribunal Administratif de Marseille (par voie postale au 31 rue Jean-François Leca 13235 Marseille cedex 2 ou par voie dématérialisée via l’application « Télérecours citoyens » sur le site www.telerecours.fr) dans un délai de 2 mois à compter de sa notification.

ARTICLE 5 :	La copie du présent arrêté est transmise :
•	au Trésorier ;
•	au Président du Centre de Gestion ;
•	à l’intéressé(e).
Fait à (Ville), le (JJ/MM/AAAA)
Le Maire (ou Président) (Nom Prénom)
Notifié à (M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom) 
Date et signature :